| 3351 |
健保法
CL11 |
健康保険法116条では、被保険者又は被保険者であったものが、自己の故意の犯罪行為により又は故意に給付事由を生じさせたときは、当該給付事由に係る保険給付は行われないと規定されているが、被扶養者に係る保険給付についてはこの規定が準用されない。 |
〇 |
- |
| 3352 |
健保法
CL11 |
被保険者が、自己の故意の犯罪行為により、被扶養者にケガをさせた場合、被扶養者に対する治療は保険給付の対象とならない。 |
× |
1 |
| 3353 |
健保法
CL11 |
故意の犯罪行為により生じた事故について、給付制限がなされるためには、その行為の遂行中に事故が発生したという関係があるのみでは不十分であり、その行為が保険事故派生の主たる原因であるという相当な因果関係が両者の間にあることが必要である。 |
〇 |
- |
| 3354 |
健保法
CL11 |
被保険者が闘争、泥酔又は著しい不行跡によって給付事由を生じさせたときは、当該給付事由に係る保険給付は、その全部又は一部を行わないことができる。 |
〇 |
- |
| 3355 |
健保法
CL11 |
被保険者が泥酔状態で他人を殴打し、殴打されたものに殴り返されて負傷し、治療を受けた場合には、療養の給付等の全部又は一部は行われないことがあるが、数日後に仕返しを受け、負傷した場合の治療については、療養の給付等が行われる。 |
〇 |
- |
| 3356 |
健保法
CL12 |
保険者は、被保険者又は被保険者であった者が、刑事施設、労役場その他これらに準ずる施設に拘禁された場合には、被扶養者に対する給付を行うことができない。 |
〇 |
- |
| 3357 |
健保法
CL12 |
保険者は、被保険者が少年院その他これに準ずる施設に収容されたときには、疾病、負傷又は出産につき、その期間にかかる保険給付（傷病手当金および出産手当金の支給にあっては、厚生労働省令で定める場合に限る。）を行わないが、被扶養者にかかる保険給付を行うことは妨げられない。 |
〇 |
- |
| 3358 |
健保法
CL12 |
被扶養者が少年院その他これに準ずる施設に収容されたとき、疾病、負傷又は出産につき、その期間にかかる保険給付のすべて行わない。 |
〇 |
- |
| 3359 |
健保法
CL12 |
被保険者が少年院に収容されたとき、事業主は5日以内に、事業所整理記号および被保険者整理番号（健康保険組合が干渉する健康保険の被保険者又は任意継続被保険者にあっては、被保険者等記号・番号又は個人番号）、被保険者の氏名及び生年月日、該当の事由および該当する年月日を厚生労働大臣又は健康保険組合に届け出なければならない。 |
× |
1 |
| 3360 |
健保法
CL12 |
保険者は、被保険者又は被保険者であった者が、正当な理由なしに診療担当者より受けた診断書、意見書等により一般に療養の指示と認められる事実があったにも関わらず、これに従わないため、療養上の障害を生じ著しく給付費の増加をもたらすことと認められる場合には、保険給付の一部を行わないことができる。 |
〇 |
- |
| 3361 |
健保法
CL12 |
保険者は、被保険者の被扶養者が、正当な理由なしに療養に関する指示に従わないときは、当該被扶養者にかかる保険給付の全部を行わないことができる。 |
× |
1 |
| 3362 |
健保法
CL12 |
傷病手当金の一部制限については、療養の指揮に従わない情状によって画一的な取り扱いをすることは困難と認められるが、制限事由に該当した日以後において請求を受けた傷病手当金の請求期間1か月について、おおむね10日間を標準として不支給の決定をなすこととされている。 |
〇 |
- |
| 3363 |
健保法
CL12 |
保険者は、偽りその他不正の行為により保険給付を受け、又は受けようとした者に対して、6か月以内の期間を定め、その者に支給すべき傷病手当金又は出産手当金の全部又は一部を支給しない旨の決定をすることができる。ただし、偽りその他不正の行為があった日から1年を経過したときは、この限りでない。 |
〇 |
- |
| 3364 |
健保法
CL12 |
保険者は、偽りその他不正の行為により保険給付を受け、又は受けようとした者に対して、6か月以内の期間を定め、その者に支給すべき傷病手当金又は出産手当金の全部又は一部を支給しない旨の決定をすることができるが、その決定は保険者が不正の事実を知ったとき以後の将来においてのみ決定すべきであるとされている。 |
× |
1 |
| 3365 |
健保法
CL12 |
保険者は、偽りその他不正の行為により保険給付を受け、又は受けようとした者に対して、6か月以内の期間を定め、そのものに支給すべき療養費の全部又は一部を支給しない旨の決定をすることができるが、偽りその他不正の行為があった日から3年を経過したときは、この限りでない。 |
× |
1 |
| 3366 |
健保法
CL12 |
犯罪の被害を受けたことにより生じた傷病は、一般の保険事故と同様に、健康保険の保険給付の対象とされており、犯罪の被害者である被保険者は、加害者が保険者に対し損害賠償責任を負う旨を記した誓約書を提出しなくとも健康保険の保険給付を受けられる。 |
〇 |
- |
| 3367 |
健保法
CL12 |
保険者が、健康保険において第三者の行為によって生じた事故について保険給付をしたとき、その給付の価額の限度において被保険者が第三者に対して有する損害賠償責任の権利を取得するのは、健康保険法の規定に基づき法律上当然の取得であり、その取得の効力は法律に基づき第三者に対し直接何らの手続きを経ることなくおよぶものであって、頬権者が保険給付をしたときにはその給付の価額の限度において当該損害賠償請求権は当然に保険者に移転するものである。 |
〇 |
- |
| 3368 |
健保法
CL12 |
保険者は、給付事由が第三者の行為によって生じた場合に保険給付を行ったときは、その給付の価額の限度において、保険給付を受ける権利を有する者（当該給付事由が被保険者の被扶養者について生じた場合には、当該被扶養者を含む。）が第三者に対して有する損害賠償請求権を取得するが、その損害賠償請求権は当然に移転するものであり、第三者に対する通知又はその承諾を要件とするものではない。 |
〇 |
- |
| 3369 |
健保法
CL12 |
被保険者の被扶養者が第三者の行為により死亡し、被保険者が家族埋葬料の給付を受けるときは、保険者は、当該家族埋葬料の価額の限度において当該被保険者が当該第三者に対して有する損害賠償請求権を代位取得し、第三者に対して求償できる。 |
〇 |
- |
| 3370 |
健保法
CL12 |
自動車事故にあった被保険者に対して傷病手当金の支給をする前に、加害者が当該被保険者に対して負傷による休業に対する賠償をした場合、保険者はその損害賠償の価額の限度内で、傷病手当金の支給を行う責めを免れる。 |
〇 |
- |
| 3371 |
健保法
CL12 |
保険者がは、給付事由が被保険者に対する第三者の行為によって生じた場合に保険給付を行ったときは、その給付の価額の限度において、被保険者が第三者に対して有する損害賠償の請求権を取得する。この際、自動車損害賠償責任保険において、被保険者の重過失減額が行われた場合、過失により減額された割合で減額した額を求償することができる。 |
〇 |
- |
| 3372 |
健保法
CL12 |
偽りその他不正の行為によって保険給付を受けた者があるときは、保険者はその者からその給付の価額の全部又は一部を徴収することができるが、その場合の「全部又は一部」とは、偽りその他不正の行為によって受けた分が保険給付の一部であることが考えられるので、全部又は一部とされたものであって、偽りその他不正の行為によって受けた分はすべて徴収することができるという趣旨である。 |
〇 |
- |
| 3373 |
健保法
CL12 |
保険者は、偽りその他不正行為によって保険給付を受けた者があるときは、その者からその給付の価額の全部又は一部を徴収することができるが、事業主が虚偽の報告もしくは照明をし、その保険給付が行われたものであるときであっても、保険者が徴収金を納付すべきことを命ずることができるのは、保険給付を受けた者に対してのみである。 |
〇 |
- |
| 3374 |
健保法
CL12 |
保険者は、指定訪問看護事業者が偽りその他不正の行為によって訪問看護療養費の支払いを受けたときは、当該指定訪問看護事業者に対しその支払った額についてのみ返還させることができ、その返還額に一定割合を乗じて得た額を支払わせることはできない。 |
〇 |
- |
| 3375 |
健保法
CL12 |
保険者は、指定訪問看護事業者が偽りその他不正の行為によって家族訪問看護療養費に関する費用の支払いを受けたときは、当該指定訪問看護事業者に対し、その支払った額につき返還させるほか、その返還させる額に100分の40を乗じて得た額を支払わせることができる。 |
〇 |
- |